ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “ A.R “DENGAN MASALAH MIOMETRITIS DI RSUD TENRIAWARU TIPE B WATAM PONE TANGGAL 30 SEPTEMBER 2011 No.register : 12 77 57 Tanggal masuk : 28 september 2011 jam 19.00 wita Tanggal pengkajian : 30 september 2011 jam 22.00 wita Nama pengkaji : SITTI HALIJAH LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. BIODATA IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny “ A.R “ / Tn “ I “ Umur : 32 Tahun / 31 Tahun Nikak / lamanya : 1x / + 3 tahun Suku : Bugis / Bugis Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMP / SMA Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Alamat : Cina B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS a. Keluhan utama Ibu mengeluh sakit pinggang,sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak dan mengalami keputihan berbau. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya (sebelum hamil anak ke-2). Ibu tidak pernah menderita hipertensi, jantung, DM, PMS dan penyakit menular maupun menurun lainnya. 2. Riwayat kesehatan sekarang Ibu tidak sedang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, PMS dan penyakit menular dan menurun lainnya. 3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, hipertensi, jantung, PMS dan penyakit menular maupun menurun lainnya. D. RIWAYAT REPRODUKSI 1. Riwayat haid a. Menarche : 14 tahun b. Siklus haid : tidak teratur c. Durasi haid : tidak teratur d. Dismenarche : tidak ada nyeri saat haid 2. Riwayat obstetri a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Kehamilan UK Jenis penolong tempat penyulit BBL sex hidup/mati pertama 37 mgg Bidan BPS 2900 gr LK Hidup kedua 12 mgg dr. obgyn _ _ _ _ _ b. Riwayat KB : Post abortum ibu langsung menggunakan KB IUD dan sudah menggunakan KB IUD selama kurang lebih 3 bulan. E. POLA PEMENUHAN SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi Makan : 2x/hari, porsi sedang, dengan nasi, sayur, tahu, tempe, telur Minum : 6 gelas/hari, air putih, teh manis b. Pola Eliminasi BAK : 4x/hari, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek c. Pola Aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, mencuci dan memasak. d. Pola Hidup Sehat Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok, jamu-jamuan dan obat-obat terlarang. e. Pola Psikososial hubungan ibu dengan suami harmonis, suami selalu memberikan support kepada istrinya. Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga terjalin baik. f. Pola spiritual Ibu merasa aktivitas ibadahnya terganggu karena sering mengalami perdarahan di luar siklus haid. g. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik umum a. Ibu nampak baik dan sehat b. Kesadaran ibu composmentis c. TB / BB : 150 cm / 55 kg d. TTV : TD : 100 / 70 mmHg ( N : 90/60 – 140/90 mmHg ) N : 82 x/i ( N : 60 – 88 x/i ) S : 36,90 ºC ( N : 36,5 ºC – 37,5 ºC ) P : 22 x/i ( N : 20 – 24 x/i ) e. Kepala dan rambut : - Inspeksi : keadaan kepala bersih,rambut hitam,tidak rontok. - Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan. f. Wajah / muka - Inspeksi : ekspresi wajah ibu nampak cemas,tidak ada cloasma gravidarum. - Palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan. g. Mata - Inspeksi : konjungtiva pucat,sclera tidak ikterus h. Hidung – inspeksi : tidak ada secret,simetris kiri dan kanan,tidak ada polip. - Palpasi : tidak ada nyeri tekan. i. Mulut dan gigi Inspeksi : bibir lembab,gusi merah muda,gigi tidak caries j. Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen. k. Leher - Inspeksi : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,limfe dan vena jugularis. l. Payudara - Inspeksi : simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol - Palpasi : tidak benjolan,dan nyeri tekan. m. Abdomen - Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi - Palpasi : tidak ada pembesaran,terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah. n. Punggung Palpasi : terdapat nyeri tekan pada pinggang. o. Ekstremitas atas Palpasi : tidak ada oedem p. Ekstemitas bawah Palpasi : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada tanda kemerahan. q. Genetalia Palpasi : tidak ada varises, terdapat perdarahan pervaginam merah segar sedikit bau busuk konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada kelenjar skene dan kelenjar bartholini. r. Anus Palpasi : tidak hemoroid 2. Pemeriksaan penunjang HB : 10,5 gr% LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : NY”A.R” umur 32 tahun, ,P1A1, dengan suspect miometritis DS : ibu mengeluh sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, dan mengalami keputihan yang berbau. DO : TTV :TD : 100/70 mmHg Respirasi : 22x/menit Nadi : 82x/menit Suhu : 36,90C Pemeriksaan Fisik Mata : Conjungtiva anemis Abdomen : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah Punggung : terdapat nyeri tekan pada pinggang Genetalia : terdapat perdarahan Pervaginam merah segar sedikit bau busuk konsistensi encer HB : 10,5 gr% Masalah - nyeri tekan perut bagian bawah - sakit pinggang - Pengeluaran pervaginam yang abnormal Analisa dan interpretas 1. Metritis atau miometritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvik, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispaerunia, penyumbatan tuba dan fertilitas. (Sarwono Priwirohardja, Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan neonatal, 2009 : 262). Metritis dibagi menjadi dua yaitu: 1. Metritis akuta Metritis Akuta biasanya terdapat pada abortus septic atau infeksi postpartum.Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas. Kerokan pada wanita dengan endometriudm yang meradang(endometritis) dapat menimbulkan metritis akut. Pada penyakit inimiometrium menunjukkan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat trombofeblitis dan kadang-kadang dapat terjadi abses. 2. Metritis kronik adalah diagnosis yang dahulu banyak dibuat atas dasar menometroragia dengan uterus lebih besar dari biasa, sakit pinggang dan leukorea. Akan tetapi pembesaran uterus pada seorang multipara umumnya disebabkan oleh pertambahan jaringan ikat akibat kehamilan. (Sarwono Priwirohardja, Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan neonatal, 2009 : 262). LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitarnya yaitu parametritis. LANGKAH IV ANTISIPASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA (KOLABORASI ) Kolaborasi : Pemeriksaan penunjang lain untuk menegakkan diagnosa secara patolog anatomis, pengobatan serta penatalaksanaan lebih lanjut dengan spesialis Obgin. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan 1. beritahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan Rasional : ibu mengerti tentang kondisi kesehatannya 2. jelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya Rasional : ibu mengerti tentang penyakit yang kemungkinan dideritanya 3. berikan dukungan emosional kepada ibu Rasional : ibu mendapat dukungan 4. berikan ibu tablet penambah darah Rasional : memperbaiki kondisi umum ibu 5. minta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan Rasional : penanganan lebih lanjut LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 30 september 2011 jam 22.00 wita 1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap dirinya. Hasil : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaanya. 2. Menjelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya Hasil : ibu mengetahui bahwa dirinya suspect miometritis 3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tenang dan dapat menerima dengan ikhlas segala sesuatu yang terjadi pada dirinya. Hasil : ibu telah menerima dengan ikhlas 4. Memberikan ibu tablet penambah darah untuk memperbaiki kadar haemoglobinnya. Hasil : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan 5. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya. LANGKAH VII EVALUASI 1. Ibu telah mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan oleh bidan. 2. Ibu telah mengerti tentang kondisi kesehatannya 3. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan. 4. Ibu menganguk tanda mengerti 5. Ny. M, umur 32 tahun, P1A1, dengan suspect miometritis 6. Mendampingi ibu saat dilakukannya rujukan PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “A.R“ DENGAN MIOMETRITIS DI RSUD TENRIAWARU TIPE B WATAMPONE TANGGAL 30 SEPTEMBER 2011 No.register : 12 77 57 Tanggal masuk : 28 September 2011 jam 19.00 wita Tanggal pengkajian : 30 September 2011 jam 22.00 wita Nama pengkaji : SITTI HALIJAH LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. BIODATA IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny “ A.R “ / Tn “ i “ Umur : 32 Tahun / 31 Tahun Nikak / lamanya : 1x / + 3 tahun Suku : Bugis / Bugis Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMP / SMA Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Alamat : Cina DATA SUBJEKTIF ( S ) 1. Ibu mengeluh sakit pinggang 2. Ibu sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak 3. Ibu mengalami keputihan yang berbau. DATA OBJEKTIF ( O ) 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran composmentis 3. TTV : TD : 100 / 70 mmHg ( N : 90/60 – 140/90 mmHg ) N : 82 x/i ( N : 60 – 80 x/i ) S : 36,90 ºC ( N : 36,5 – 37,5 ºC ) P : 22 x/i ( N : 20 – 24 x/i ) 4. BB : 52 kg 5. TB : 156 cm 6. HB : 7,5 gr % ASSESMENT ( A ) Diagnosa : Ny. M, umur 32 tahun, P1A1, dengan suspect miometritis PLANNING ( P ) Tanggal 15 september 2011 jam 22.15 wita 1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap dirinya. Hasil : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya. 2. Menjelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya Hasil : ibu mengetahui bahwa dirinya suspect miometritis 3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tenang dan dapat menerima dengan ikhlas segala sesuatu yang terjadi pada dirinya Hasil : ibu telah menerima dengan ikhlas 4. Memberikan ibu tablet penambah darah untuk memperbaiki kadar haemoglobinnya Hasil : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan. 5. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya.